Dla kogo
Operuje się ciasne zwężenie. W echokardiografii oznacza to zwykle: pole zastawki ≤ 1,0 cm², średni gradient ≥ 40 mmHg lub maksymalna prędkość przepływu ≥ 4,0 m/s. Zgodnie z wytycznymi ESC/EACTS z 2025 r. do leczenia zabiegowego kwalifikuje się:
- każdego pacjenta z ciasnym zwężeniem i objawami — dusznością wysiłkową, bólem w klatce piersiowej, zasłabnięciami lub omdleniami; po wystąpieniu objawów rokowanie bez leczenia jest złe (mediana przeżycia 2–3 lata);
- pacjentów bez objawów, ale z obniżoną funkcją lewej komory, nieprawidłowym wynikiem próby wysiłkowej, bardzo ciasnym zwężeniem lub szybką progresją wady — wytyczne z 2025 r. rozszerzyły wskazania w tej grupie;
- pacjentów z ciasnym zwężeniem, u których i tak planowana jest inna operacja serca.
Wybór między operacją (SAVR) a zabiegiem przezcewnikowym (TAVI) należy do Heart Teamu. Orientacyjnie: u osób młodszych (poniżej ~70 lat wg wytycznych 2025), z niskim ryzykiem operacyjnym, przewidywanym długim życiem, zastawką dwupłatkową lub współistniejącą chorobą wieńcową i aorty preferuje się operację; u starszych i obciążonych — TAVI. Granica wieku jest orientacyjna, nie sztywna.
Na czym polega
Chorą zastawkę usuwa się i wszywa protezę:
- Biologiczna (z osierdzia wołowego lub zastawki świńskiej) — nie wymaga stałego leczenia przeciwkrzepliwego, ale zużywa się; trwałość 10–15 lat, u młodszych krócej. W razie zużycia można w przyszłości wszczepić w nią zastawkę przezcewnikowo (procedura „zastawka w zastawkę”).
- Mechaniczna — praktycznie niezużywalna, ale wymaga dożywotniego przyjmowania antagonisty witaminy K (warfaryna, acenokumarol) i regularnej kontroli INR. Nowsze leki przeciwkrzepliwe (NOAC) nie są tu dopuszczone.
- Bezszwowa lub szybkiego wszczepienia — skraca czas operacji; stosowana w wybranych sytuacjach.
Orientacyjnie protezę mechaniczną rozważa się u pacjentów młodszych (poniżej ok. 60 lat), biologiczną u starszych (powyżej ok. 65 lat); pomiędzy — decyzja wspólna z pacjentem, uwzględniająca styl życia, plany, ryzyko krwawień i gotowość do kontroli INR.
Dostęp operacyjny:
- pełna sternotomia — klasyczna, konieczna przy operacjach złożonych;
- ministernotomia — górna część mostka, cięcie 6–8 cm;
- prawa przednia minitorakotomia — cięcie 5–6 cm między żebrami, mostek nienaruszony.
Dostępy małoinwazyjne skracają rekonwalescencję i zmniejszają krwawienie; nie dla każdej anatomii są możliwe, o czym decyduje angio-CT klatki piersiowej.
Przebieg
Przyjęcie zwykle dzień przed operacją. Operacja w znieczuleniu ogólnym, z użyciem krążenia pozaustrojowego, trwa 2,5–4 godziny. Po operacji pacjent przebywa na intensywnej terapii do następnego dnia, potem na oddziale. Dreny usuwa się w 1.–2. dobie. Przed wypisem wykonuje się echokardiografię kontrolną i EKG.
Typowy pobyt: 5–7 dni; po dostępie małoinwazyjnym często krócej.
Rekonwalescencja
- Po pełnej sternotomii lub ministernotomii: ochrona mostka 6–8 tygodni (bez dźwigania powyżej 3–5 kg, bez prowadzenia auta zwykle 4–6 tygodni). Po minitorakotomii ograniczenia są mniejsze, a powrót do aktywności szybszy.
- Rehabilitacja kardiologiczna zalecana.
- Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia: każda proteza zastawkowa wymaga antybiotyku przed zabiegami stomatologicznymi z naruszeniem dziąsła i dbałości o zęby przez całe życie.
- Kontrola echokardiograficzna: po 6–12 tygodniach, po roku, następnie zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego.
- Leczenie przeciwkrzepliwe: proteza mechaniczna — bezterminowo; biologiczna — zwykle przez 3 miesiące lub tylko aspiryna, zależnie od decyzji lekarza prowadzącego.
Ryzyko i alternatywy
Ryzyko planowej izolowanej wymiany zastawki u pacjenta bez ciężkich obciążeń (orientacyjnie): zgon 1–2%, udar 1–2%, konieczność wszczepienia rozrusznika 3–5%, ponowna operacja z powodu krwawienia 2–4%, migotanie przedsionków po operacji 30–40% (zwykle przemijające), zakażenie rany 1–2%. Ryzyko rośnie z wiekiem, przy niewydolności nerek, chorobie płuc i wcześniejszych operacjach serca.
Alternatywy: TAVI (opis na osobnej stronie); leczenie zachowawcze — nie zatrzymuje wady i jest wyborem tylko wtedy, gdy zabieg nie przyniesie korzyści; walwuloplastyka balonowa — zabieg pomostowy w wybranych sytuacjach, o krótkotrwałym efekcie.
Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →
Pytania
Czy można poczekać, skoro nie ma objawów?
Przy ciasnym zwężeniu bez objawów decyzję podejmuje się na podstawie badań (próba wysiłkowa, echo, biomarkery). Objawy często pojawiają się stopniowo i są bagatelizowane; wytyczne z 2025 r. przesuwają leczenie w stronę wcześniejszej interwencji u wybranych pacjentów.
Proteza biologiczna czy mechaniczna?
Nie ma jednej dobrej odpowiedzi. Mechaniczna oznacza leki i kontrole INR, ale jedną operację na całe życie. Biologiczna oznacza wolność od antykoagulacji, ale prawdopodobnie kolejny zabieg za 10–15 lat, dziś zwykle możliwy przezcewnikowo.
Czy zastawka mechaniczna jest słyszalna?
Tak, u części pacjentów słychać cichy klik; większość przestaje go zauważać po kilku tygodniach.
Czy po operacji można wrócić do sportu?
Po zrośnięciu mostka i rehabilitacji — tak, w tym do aktywności wytrzymałościowych. Sporty kontaktowe przy protezie mechanicznej wymagają rozmowy o ryzyku krwawień.
Co z zastawką dwupłatkową?
Często towarzyszy jej poszerzenie aorty wstępującej; wtedy w czasie tej samej operacji wymienia się fragment aorty. Angio-CT przed operacją jest w tej grupie obowiązkowe.