Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI)

Dla kogo

TAVI stosuje się w ciasnym, objawowym zwężeniu zastawki aortalnej (kryteria echokardiograficzne jak przy operacji: pole ≤ 1,0 cm², gradient średni ≥ 40 mmHg, prędkość ≥ 4,0 m/s). O wyborze między TAVI a operacją decyduje Heart Team. Wytyczne ESC/EACTS z 2025 r. wskazują TAVI jako metodę preferowaną u pacjentów w wieku ≥ 70 lat z anatomią odpowiednią do dostępu przez tętnicę udową, a także u młodszych z wysokim ryzykiem operacyjnym. Operację preferuje się u młodszych, przy zastawce dwupłatkowej z poszerzeniem aorty, przy współistniejącej chorobie wieńcowej wymagającej by-passów, przy infekcyjnym zapaleniu wsierdzia lub gdy anatomia utrudnia bezpieczne wszczepienie protezy.

TAVI można także wykonać w zużytej protezie biologicznej po wcześniejszej operacji („zastawka w zastawkę”), co pozwala uniknąć ponownej sternotomii.

Kwalifikacja wymaga: echokardiografii, koronarografii (lub angio-CT tętnic wieńcowych) oraz angio-CT serca i całej aorty z oceną pierścienia zastawki, wysokości odejścia tętnic wieńcowych i tętnic biodrowo-udowych.

Na czym polega

Stosuje się dwa główne typy protez: rozprężane balonem i samorozprężalne; obie zbudowane są z płatków z osierdzia zwierzęcego na metalowym stelażu. Wybór zależy od anatomii pierścienia, zwapnień i ryzyka zaburzeń przewodzenia.

Dostęp:

• przezudowy — u ponad 90% pacjentów, przez nakłucie tętnicy udowej, bez cięcia chirurgicznego;
• alternatywne (przez tętnicę podobojczykową, szyjną lub koniuszek serca) — gdy tętnice biodrowe są zbyt wąskie lub kręte.

Zabieg wykonuje wspólnie zespół kardiologów interwencyjnych i kardiochirurgów w sali hybrydowej, pod kontrolą fluoroskopii i echokardiografii.

Przebieg

Zabieg trwa zwykle 1–2 godziny, najczęściej w znieczuleniu miejscowym z sedacją (pacjent śpi płytko, oddycha samodzielnie); znieczulenie ogólne stosuje się przy dostępach alternatywnych. Przez żyłę wprowadza się czasową elektrodę stymulującą; w chwili rozprężania zastawki serce stymuluje się bardzo szybko na kilka sekund, aby zatrzymać przepływ. Po zabiegu miejsce nakłucia zamyka się systemem szwów przezskórnych.

Pierwsza doba: monitorowanie rytmu serca (ryzyko bloku przewodzenia), leżenie 4–6 godzin, potem pionizacja. Przed wypisem: echokardiografia, EKG, kontrola miejsca nakłucia.

Typowy pobyt: 2–4 dni przy niepowikłanym przebiegu przezudowym.

Rekonwalescencja

• Brak rany mostka: powrót do zwykłej aktywności w 1–2 tygodnie; ograniczenia dotyczą tylko pachwiny (bez dźwigania i intensywnego wysiłku przez ok. tydzień).
• Prowadzenie samochodu zwykle po 1–2 tygodniach, po kontroli.
• Leki: zwykle aspiryna bezterminowo; u pacjentów z migotaniem przedsionków — lek przeciwkrzepliwy zamiast aspiryny. Schemat ustala lekarz prowadzący.
• Profilaktyka zapalenia wsierdzia przed zabiegami stomatologicznymi — jak przy każdej protezie zastawkowej.
• Kontrola echokardiograficzna po 30 dniach, po roku, następnie co roku.
• Rehabilitacja kardiologiczna zalecana, zwłaszcza u osób osłabionych przed zabiegiem.

Ryzyko i alternatywy

Orientacyjnie, dla dostępu przezudowego u pacjenta niskiego ryzyka (dane z badań randomizowanych i rejestrów):

• zgon w ciągu 30 dni: 1–2%;
• udar: 1–3%;
• konieczność wszczepienia rozrusznika z powodu bloku przewodzenia: 5–15% (częściej przy protezach samorozprężalnych i u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami przewodzenia) — to główna przewaga operacji nad TAVI;
• przeciek okołozastawkowy — niewielki u części pacjentów; istotny wymaga leczenia;
• powikłania naczyniowe w pachwinie (krwiak, tętniak rzekomy, rozwarstwienie): 2–5%;
• ostre uszkodzenie nerek po kontraście: kilka procent, zwykle przemijające;
• zamknięcie ujścia tętnicy wieńcowej lub pęknięcie pierścienia: rzadkie (< 1%), ale groźne — ryzyko ocenia się w angio-CT przed zabiegiem.

Trwałość: dane 5–10-letnie są porównywalne z protezami biologicznymi wszczepianymi operacyjnie; brak jeszcze pełnych danych powyżej 10–15 lat, co ma znaczenie u młodszych pacjentów.

Alternatywy: operacja (SAVR) — trwalsze dane odległe, niższe ryzyko rozrusznika i przecieku, możliwość jednoczesnego leczenia tętnic wieńcowych i aorty, ale dłuższa rekonwalescencja; leczenie zachowawcze — nie zatrzymuje wady.

Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →

Pytania