Operacja czy zabieg przezcewnikowy — jak wybiera się metodę leczenia

Operacja kardiochirurgiczna

Operacja klasyczna polega na uzyskaniu bezpośredniego dostępu do serca lub aorty. Chirurg widzi i dotyka struktury, którą naprawia: wszywa pomosty do tętnic wieńcowych, naprawia lub wymienia zastawkę, zastępuje fragment aorty protezą, zamyka ubytek łatą.

Dostęp. Tradycyjnie przez sternotomię — przecięcie mostka wzdłuż, które daje pełny wgląd we wszystkie struktury serca i pozwala wykonać kilka procedur w czasie jednej operacji. Coraz częściej stosuje się dostępy małoinwazyjne: ministernotomię (przecięcie tylko górnej części mostka), minitorakotomię (cięcie 5–8 cm między żebrami, mostek nienaruszony) lub dostęp z użyciem kamery i narzędzi wideoskopowych. Małoinwazyjność dotyczy sposobu wejścia, nie samej naprawy — w środku wykonuje się tę samą operację, tylko przez mniejszy otwór. Skraca to rekonwalescencję i zmniejsza krwawienie, ale nie każda anatomia i nie każda kombinacja chorób na to pozwala.

Krążenie pozaustrojowe. Większość operacji wymaga zatrzymania serca. Na czas operacji jego pracę i pracę płuc przejmuje płucoserce (aparat do krążenia pozaustrojowego), obsługiwane przez perfuzjonistę; serce zatrzymuje się roztworem kardioplegicznym i chroni chłodzeniem. Po zakończeniu naprawy serce podejmuje pracę, a aparat jest odłączany. Część operacji na tętnicach wieńcowych można wykonać na bijącym sercu, bez płucoserca, ze stabilizatorem unieruchamiającym operowany fragment.

Co daje operacja. Trwałość: pomost tętniczy czy naprawiona własna zastawka służą dekady. Kompletność: w czasie jednej operacji można naprawić zastawkę, wykonać by-passy, ablację arytmii, zamknąć uszko przedsionka i wymienić aortę. Możliwość leczenia anatomii, do której cewnik nie dotrze. Cena: większy uraz, znieczulenie ogólne, kilka dni w szpitalu, tygodnie rekonwalescencji, a przy sternotomii — 6–8 tygodni ochrony mostka.

Zabieg wewnątrznaczyniowy (przezcewnikowy)

W zabiegu przezcewnikowym do serca lub aorty dociera się przez naczynie krwionośne — najczęściej tętnicę lub żyłę udową w pachwinie — cienkim cewnikiem, po którym wprowadza się zastawkę, stentgraft, zapinkę lub klips. Wszystko dzieje się pod kontrolą obrazowania: fluoroskopii (promieniowanie rentgenowskie) i echokardiografii, zwykle przezprzełykowej. Zabieg wykonuje w sali hybrydowej zespół kardiologów interwencyjnych i kardiochirurgów.

Zasada. Zamiast usuwać chorą strukturę, dokłada się nową lub zmienia jej działanie od środka: zastawka TAVI dociska zwapniałą zastawkę do ściany aorty i przejmuje jej funkcję; stentgraft wyłącza tętniak z krążenia, nie usuwając go; klips spina płatki nieszczelnej zastawki; zapinka wypełnia uszko przedsionka lub zamyka ubytek przegrody. Serce pracuje przez cały czas; nie ma płucoserca, a często nie ma też znieczulenia ogólnego.

Co daje zabieg przezcewnikowy. Niewielki uraz: nakłucie w pachwinie zamiast rany klatki piersiowej. Krótki pobyt (zwykle 2–4 dni) i powrót do aktywności w tydzień–dwa. Możliwość leczenia pacjentów, dla których operacja byłaby zbyt obciążająca. Cena: zależność od anatomii (naczynia muszą pozwolić na wprowadzenie systemu, a struktura docelowa — na jego zakotwiczenie), ryzyka swoiste dla metody (u zastawek — zaburzenia przewodzenia i rozrusznik, przeciek okołozastawkowy; u stentgraftów — przecieki i konieczność dożywotniej kontroli obrazowej), krótsza historia obserwacji niż w chirurgii, co ma znaczenie u młodszych pacjentów, oraz to, że jednym cewnikiem zwykle leczy się jedną chorobę.

Zabiegi hybrydowe

Obie drogi nie wykluczają się. W leczeniu hybrydowym łączy się małoinwazyjną operację z zabiegiem przezcewnikowym: pomost tętniczy do gałęzi przedniej zstępującej wykonany przez minitorakotomię i stenty do pozostałych naczyń; operacja łuku aorty z jednoczesnym stentgraftem w aorcie zstępującej (technika frozen elephant trunk); ligacja uszka przedsionka od zewnątrz osierdzia z dostępem przez naczynia. Cel jest zawsze ten sam: wziąć z każdej metody to, co w danym przypadku daje najlepszy wynik przy najmniejszym urazie.

Jak wybiera się metodę

Decyzję podejmuje Heart Team — zespół, w którym kardiolog, kardiolog interwencyjny, kardiochirurg, a w razie potrzeby anestezjolog, radiolog i specjalista obrazowania omawiają konkretnego pacjenta. Bierze się pod uwagę:

• anatomię — ocenioną w echokardiografii, koronarografii i angio-CT; to ona najczęściej rozstrzyga, czy zabieg przezcewnikowy jest w ogóle wykonalny;
• ryzyko operacyjne — liczone skalami (EuroSCORE II, STS), ale też ocenę kruchości, sprawności, funkcji nerek, płuc i wątroby;
• wiek i przewidywaną długość życia — u młodszych liczy się trwałość rozwiązania na dekady, u starszych — bezpieczeństwo i szybki powrót do sprawności;
• liczbę chorób do leczenia — jeśli trzeba jednocześnie naprawić zastawkę i wykonać by-passy, operacja załatwia wszystko za jednym razem;
• wytyczne — europejskie zalecenia ESC/EACTS określają, w jakich sytuacjach która metoda ma przewagę udowodnioną w badaniach;
• preferencje pacjenta — po rzetelnej rozmowie o korzyściach i ryzyku obu dróg; pacjent ma prawo poznać argumenty za każdą z nich i zadać pytanie, dlaczego zaproponowano tę, a nie inną.

Nie ma metody „lepszej” w ogóle. Jest metoda lepsza dla danego pacjenta, w danym momencie choroby. Ta sama stenoza aortalna u 55-letniego pacjenta z zastawką dwupłatkową i poszerzoną aortą oznacza operację, a u 82-letniej pacjentki z niewydolnością nerek — TAVI.

Co to oznacza dla pacjenta

Przed konsultacją warto mieć wyniki badań, na których opiera się kwalifikacja: koronarografię i echokardiografię (zawsze), a w zależności od choroby angio-CT serca, aorty lub tętnic wieńcowych i rezonans serca. Na tej podstawie można odpowiedzieć na trzy pytania: czy zabieg jest potrzebny teraz, którą drogą można go wykonać i co każda z nich oznacza w praktyce — ile dni w szpitalu, jakie ograniczenia, jakie leki i jakie kontrole potem.