Dla kogo
Zgodnie z wytycznymi ESC 2024 dotyczącymi migotania przedsionków:
- Zabieg przezcewnikowy lub nasierdziowy rozważa się u pacjentów z migotaniem przedsionków i podwyższonym ryzykiem udaru (skala CHA₂DS₂-VA), u których leczenie przeciwkrzepliwe jest przeciwwskazane długoterminowo: po poważnym krwawieniu (np. wewnątrzczaszkowym, z przewodu pokarmowego nawracającym mimo leczenia), przy chorobach zwiększających ryzyko krwawień (małopłytkowość, angiodysplazja, amyloidoza mózgowa), przy zawodowym lub życiowym narażeniu na urazy, a także u pacjentów, u których doszło do udaru mimo prawidłowej antykoagulacji.
- Zamknięcie w czasie operacji serca — zalecane u pacjentów z migotaniem przedsionków operowanych z innego powodu (badanie LAAOS III: zmniejszenie ryzyka udaru o ok. jedną trzecią, niezależnie od kontynuacji antykoagulacji).
Zabieg nie jest alternatywą dla leków u pacjenta, który może je przyjmować i dobrze je toleruje — dane z badań porównujących obie strategie w tej grupie są nadal gromadzone.
Na czym polega
Trzy rodziny metod:
- Zapinki wewnątrzsercowe (endokardialne) — przez żyłę udową i nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej wprowadza się do uszka zapinkę (np. Watchman FLX, Amplatzer Amulet), która je wypełnia lub zamyka od strony przedsionka. Najszerzej stosowana metoda, wykonywana przez kardiologów interwencyjnych. Wymaga po zabiegu kilkumiesięcznego leczenia przeciwzakrzepowego do czasu pokrycia zapinki tkanką.
- Ligacja nasierdziowa (LARIAT) — połączenie dostępu przez nakłucie osierdzia i przez przegrodę: uszko chwyta się od zewnątrz pętlą i podwiązuje; w sercu nie pozostaje żadne ciało obce, a uszko zostaje odcięte także elektrycznie (co bywa wykorzystywane w leczeniu arytmii). Metoda stosowana u pacjentów, u których ciało obce w sercu jest niepożądane, przy anatomii nieodpowiedniej dla zapinki lub gdy nie można stosować leków nawet krótko. W Polsce od 2009 r., z długoterminowymi obserwacjami sięgającymi ponad 10 lat; rozwijane są też systemy wyłącznie nasierdziowe (np. Sierra).
- Zamknięcie chirurgiczne — w czasie operacji serca: klips zewnętrzny (AtriClip), zszycie lub wycięcie uszka. Standardowy dodatek do operacji zastawki mitralnej i ablacji migotania.
Wybór metody zależy od anatomii uszka (angio-CT lub echokardiografia przezprzełykowa), przebytych operacji serca (zrosty osierdzia uniemożliwiają dostęp nasierdziowy), możliwości stosowania leków po zabiegu i doświadczenia ośrodka.
Przebieg
Kwalifikacja: echokardiografia przezprzełykowa (wykluczenie skrzepliny w uszku — bezwzględny warunek), angio-CT serca z pomiarem uszka, ocena funkcji nerek, konsultacja neurologiczna lub gastroenterologiczna, jeśli dotyczy.
Zabieg przezcewnikowy lub nasierdziowy: znieczulenie ogólne lub głęboka sedacja, 1–2 godziny, pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej i fluoroskopii. Po zabiegu nasierdziowym pozostawia się na dobę dren w osierdziu. Pobyt: 2–4 dni.
Rekonwalescencja
- Powrót do zwykłej aktywności w 1–2 tygodnie (goi się pachwina; po dostępie nasierdziowym możliwy ból w klatce piersiowej przez kilka dni, leczony przeciwzapalnie).
- Leki po zabiegu: po zapince — zwykle lek przeciwkrzepliwy lub podwójne leczenie przeciwpłytkowe przez 6–12 tygodni, następnie aspiryna; schemat dobiera się do przyczyny, dla której nie można było stosować antykoagulacji. Po ligacji nasierdziowej — najczęściej wyłącznie leczenie przeciwpłytkowe lub jego brak, wg lekarza prowadzącego.
- Kontrola: echokardiografia przezprzełykowa lub angio-CT po 6–12 tygodniach (szczelność zamknięcia, skrzeplina na zapince) i po roku.
- Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia przez 6 miesięcy po wszczepieniu zapinki.
Ryzyko i alternatywy
Zapinki wewnątrzsercowe (dane z rejestrów): powikłania poważne w okresie okołozabiegowym 1–3% — tamponada, zator, powikłania naczyniowe, przemieszczenie zapinki (< 1%); skrzeplina na zapince 2–4% w pierwszym roku, zwykle leczona czasową antykoagulacją; przeciek resztkowy > 5 mm u kilku procent pacjentów. Ligacja nasierdziowa: głównym ryzykiem jest krwawienie do osierdzia (2–5%) i zapalenie osierdzia; brak ciała obcego eliminuje ryzyko skrzepliny na urządzeniu. Skuteczność w zapobieganiu udarom w obu metodach w obserwacjach długoterminowych jest porównywalna z leczeniem przeciwkrzepliwym w badanych grupach.
Alternatywy: leki przeciwkrzepliwe (NOAC) — standard u pacjentów, którzy mogą je przyjmować; leczenie przyczyny krwawień (np. usunięcie polipa, zmiana leków) umożliwiające powrót do antykoagulacji; brak profilaktyki — akceptowany tylko przy bardzo niskim ryzyku udaru.
Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →
Pytania
Czy po zamknięciu uszka można na pewno odstawić leki przeciwkrzepliwe?
Taki jest cel zabiegu u pacjentów, u których leki są przeciwwskazane. Decyzja zapada po kontrolnym badaniu obrazowym potwierdzającym szczelność i brak skrzepliny, a podejmuje ją lekarz prowadzący.
Zapinka czy LARIAT?
Zapinka jest metodą szerzej dostępną; ligacja nasierdziowa ma sens, gdy ciało obce jest niepożądane, anatomia uszka jest nietypowa lub nie można stosować żadnych leków przeciwzakrzepowych. Oba podejścia mają swoje ograniczenia anatomiczne.
Czy zabieg leczy migotanie przedsionków?
Nie. Zmniejsza ryzyko udaru; arytmia pozostaje i wymaga własnego leczenia. Ligacja nasierdziowa może dodatkowo zmniejszać nawroty arytmii u części pacjentów, ale nie jest metodą jej leczenia.
Czy zamknięcie uszka wpływa na serce?
Uszko wydziela hormon natriuretyczny; po jego wyłączeniu obserwuje się przemijające zmiany hormonalne i tendencję do zatrzymania płynów w pierwszych tygodniach, bez istotnych następstw klinicznych w obserwacjach długoterminowych.