Zamknięcie PFO i ASD

Dla kogo

PFO zamyka się nie dlatego, że istnieje, ale gdy prawdopodobnie spowodowało udar. Wskazania (wg wytycznych europejskich i badań CLOSE, RESPECT, REDUCE):

• pacjent w wieku 18–60 lat po udarze niedokrwiennym lub zatorze o niewyjaśnionej przyczynie (udar kryptogenny) po pełnej diagnostyce wykluczającej inne przyczyny (migotanie przedsionków, miażdżycę tętnic szyjnych, choroby małych naczyń);
• PFO o cechach „wysokiego ryzyka”: duży przeciek w echokardiografii z kontrastem, tętniak przegrody międzyprzedsionkowej; pomocne są skale RoPE i PASCAL, które szacują, na ile PFO było prawdopodobną przyczyną udaru;
• decyzję podejmuje wspólnie neurolog i kardiolog.

PFO nie zamyka się rutynowo z powodu migreny ani jako „profilaktyki” u osób bez udaru — dowody są niewystarczające. Rzadkie wskazania: zespół platypnea-ortodeoksja, choroba dekompresyjna u nurków zawodowych.

ASD zamyka się, gdy przeciek jest istotny: powiększenie prawej komory i przedsionka w echokardiografii, stosunek przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs) ≥ 1,5, objawy (duszność, zaburzenia rytmu, obniżona wydolność), o ile ciśnienie w płucach nie jest zbyt wysokie. Najczęstszy typ — ASD II (secundum), ok. 70% ubytków — zwykle nadaje się do zamknięcia przezcewnikowego, jeśli ma odpowiednie brzegi (rąbki) do zakotwiczenia zapinki. Typy sinus venosus i primum oraz ubytki bardzo duże lub bez rąbków wymagają operacji.

Na czym polega

• Zamknięcie przezcewnikowe — przez żyłę udową wprowadza się zapinkę (dwa dyski połączone talią), którą rozpręża się po obu stronach przegrody; z czasem pokrywa się ona własną tkanką. Zabieg pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej lub wewnątrzsercowej. Znieczulenie miejscowe z sedacją lub ogólne.
• Operacja — przez sternotomię lub prawą minitorakotomię, z krążeniem pozaustrojowym: ubytek zszywa się bezpośrednio lub zamyka łatą z własnego osierdzia; przy ubytku typu sinus venosus przekierowuje się też nieprawidłowo uchodzące żyły płucne. Operacja jest metodą definitywną, z bardzo niskim ryzykiem i praktycznie zerowym odsetkiem przecieku resztkowego.

Przebieg

Kwalifikacja: echokardiografia przezklatkowa z kontrastem (test pęcherzykowy), echokardiografia przezprzełykowa (wymiar ubytku, rąbki, żyły płucne), u pacjentów z ASD często rezonans serca lub angio-CT i cewnikowanie prawego serca. Po udarze — pełna diagnostyka neurologiczna, w tym długotrwałe monitorowanie rytmu w poszukiwaniu migotania przedsionków.

Zabieg przezcewnikowy: 30–60 minut, pobyt 1–2 dni. Operacja: 2–3 godziny, doba na intensywnej terapii, pobyt 5–7 dni.

Rekonwalescencja

• Po zabiegu przezcewnikowym: ograniczenie wysiłku przez ok. 1–2 tygodnie (goi się pachwina i przegroda), leczenie przeciwpłytkowe (zwykle aspiryna, początkowo z klopidogrelem) przez 3–6 miesięcy do pokrycia zapinki tkanką, profilaktyka zapalenia wsierdzia przez 6 miesięcy; echokardiografia po 1, 6 i 12 miesiącach. Rezonans magnetyczny jest możliwy (zapinki są warunkowo bezpieczne w MRI — zgodnie z dokumentacją implantu).
• Po operacji: ochrona mostka 6–8 tygodni (przy sternotomii); antykoagulacja zwykle nie jest potrzebna, aspiryna przez kilka miesięcy wg lekarza prowadzącego.
• Po zamknięciu ASD prawa komora zwykle zmniejsza się w ciągu miesięcy; poprawa wydolności jest odczuwalna także u pacjentów, którzy „nie mieli objawów”.

Ryzyko i alternatywy

Zabieg przezcewnikowy: powikłania poważne < 1–2% — tamponada, zator powietrzny, przemieszczenie zapinki (wymaga usunięcia, czasem operacyjnego), erozja ściany przedsionka (bardzo rzadka, < 0,1%, ale groźna). Przemijające zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków) w pierwszych tygodniach — kilka procent, częściej u starszych. Przeciek resztkowy zwykle niewielki i bez znaczenia.

Operacja: zgon < 1% u młodych dorosłych, migotanie przedsionków po operacji, płyn w osierdziu (zespół po perikardiotomii) — kilka procent.

Alternatywy dla PFO po udarze: leczenie przeciwpłytkowe — badania wykazały, że zamknięcie zmniejsza ryzyko ponownego udaru w porównaniu z samymi lekami u dobrze dobranych pacjentów (bezwzględne zmniejszenie ryzyka o ok. 1% rocznie). Dla ASD alternatywy nie ma poza obserwacją przy małych, nieistotnych ubytkach.

Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →

Pytania