Tętniak aorty zstępującej — leczenie wewnątrznaczyniowe (TEVAR)

Dla kogo

Wskazania (ESC 2024):

• tętniak aorty zstępującej o średnicy ≥ 55 mm (przy anatomii odpowiedniej do TEVAR; dla operacji otwartej próg ≥ 60 mm);
• niższe progi przy chorobach genetycznych aorty, szybkim wzroście (> 3 mm/rok), objawach (ból pleców, chrypka z ucisku nerwu krtaniowego) lub tętniaku workowatym;
• inne choroby aorty zstępującej leczone tą samą techniką: powikłane rozwarstwienie typu B (niedokrwienie narządów, poszerzanie, ból oporny na leczenie), krwiak śródścienny, penetrujący wrzód miażdżycowy, urazowe uszkodzenie aorty, tętniak rzekomy.

Warunki anatomiczne: odpowiednio długie i „zdrowe” odcinki aorty przed i za tętniakiem (strefy zakotwiczenia, zwykle ≥ 20 mm), tętnice biodrowe i udowe o średnicy pozwalającej wprowadzić system. Gdy strefa zakotwiczenia obejmuje odejście lewej tętnicy podobojczykowej, wykonuje się wcześniej jej przeszczepienie (bypass szyjno-podobojczykowy) lub stosuje stentgraft z odgałęzieniem.

Na czym polega

Przez nakłucie lub niewielkie nacięcie tętnicy udowej w pachwinie wprowadza się do aorty złożony stentgraft i pod kontrolą fluoroskopii rozpręża go tak, aby uszczelnił aortę powyżej i poniżej tętniaka. Krew płynie odtąd przez protezę, a wyłączony worek tętniaka z czasem obkurcza się lub pozostaje stabilny. Zabieg wykonuje zespół kardiochirurgów lub chirurgów naczyniowych w sali hybrydowej; przy długim pokryciu aorty zakłada się przed zabiegiem drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego, aby zmniejszyć ryzyko niedokrwienia rdzenia.

Przebieg

Kwalifikacja: angio-CT całej aorty z dostępami tętniczymi (planowanie długości i średnicy stentgraftu z dokładnością do milimetrów), echokardiografia, ocena nerek (kontrast), koronarografia lub angio-CT wieńcowe u pacjentów z czynnikami ryzyka.

Zabieg: znieczulenie ogólne lub regionalne, 1–3 godziny; kontrola śródzabiegowa angiografią. Doba na intensywnej terapii (monitorowanie funkcji kończyn dolnych i ciśnienia — utrzymywanego celowo wyżej, aby chronić rdzeń kręgowy). Typowy pobyt: 3–6 dni przy zabiegu planowym.

Rekonwalescencja

• Powrót do zwykłej aktywności w 1–2 tygodnie; pachwina goi się kilka dni; brak rany klatki piersiowej.
• Kontrola ciśnienia — jak przy każdej chorobie aorty; leczenie ustala lekarz prowadzący.
• Zwykle aspiryna i statyna bezterminowo (choroba miażdżycowa aorty); antykoagulacja tylko z innych wskazań.
• Nadzór obrazowy jest dożywotni: angio-CT po 1 miesiącu, po 12 miesiącach, następnie co roku (przy stabilnym obrazie odstępy można wydłużyć, a część kontroli zastąpić rezonansem lub USG). Celem jest wykrycie przecieków (endoleak), migracji stentgraftu lub powiększania worka, które czasem wymagają dodatkowego zabiegu.

Ryzyko i alternatywy

Orientacyjnie, dla planowego TEVAR: zgon 30-dniowy 2–5%; udar 2–4% (częściej przy manipulacjach w łuku aorty); niedokrwienie rdzenia kręgowego z przemijającym lub trwałym niedowładem kończyn dolnych 2–5% (ryzyko rośnie z długością pokrytej aorty, po wcześniejszych operacjach aorty brzusznej i przy pokryciu tętnicy podobojczykowej bez rewaskularyzacji); powikłania dostępu naczyniowego 3–5%; ostre uszkodzenie nerek po kontraście; przeciek (endoleak) w obserwacji 10–20%, z czego część wymaga dodatkowego zabiegu; ponowna interwencja w ciągu 5 lat u ok. 10–20% pacjentów — to cena mniejszego urazu w porównaniu z operacją otwartą, której wynik jest trwalszy, ale ryzyko wczesne znacznie wyższe.

Alternatywy: obserwacja poniżej progów z kontrolą co 6–12 miesięcy; operacja otwarta (wymiana aorty zstępującej przez torakotomię z krążeniem pozaustrojowym) — u młodych pacjentów z chorobami tkanki łącznej, w których stentgraft słabo się utrzymuje, oraz gdy anatomia wyklucza TEVAR; wykonywana w ośrodkach referencyjnych.

Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →

Pytania