Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) i MIDCAB

Dla kogo

Do operacji kwalifikuje się pacjentów z chorobą wieńcową, u których leczenie zachowawcze nie wystarcza, a stentowanie (PCI) nie daje równie dobrych wyników odległych. Zgodnie z wytycznymi europejskimi (ESC/EACTS) przewagę operacji nad stentami wykazano zwłaszcza w sytuacjach:

• choroba wielonaczyniowa — zwężenia w dwóch lub trzech głównych tętnicach, szczególnie przy złożonej anatomii (wysoki wynik w skali SYNTAX);
• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, zwłaszcza z chorobą innych naczyń;
• cukrzyca ze zmianami wielonaczyniowymi;
• obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory, jeśli mięsień jest żywotny i może odzyskać funkcję po przywróceniu ukrwienia;
• konieczność jednoczesnej operacji zastawki lub aorty.

Decyzję podejmuje Heart Team — kardiolog, kardiolog inwazyjny i kardiochirurg — na podstawie koronarografii, echokardiografii i oceny ryzyka. Pacjent ma prawo poznać argumenty za obiema drogami.

Na czym polega

Jako pomosty stosuje się własne naczynia pacjenta:

• Tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LIMA) — standard; pomost z LIMA do gałęzi przedniej zstępującej (LAD) ma drożność powyżej 90% po 10 latach i jest głównym powodem przewagi CABG nad stentami.
• Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RIMA) i tętnica promieniowa z przedramienia — stosowane w rewaskularyzacji tętniczej, u młodszych pacjentów, u których liczy się trwałość pomostów przez dekady.
• Żyła odpiszczelowa z podudzia — najczęstszy materiał uzupełniający; drożność niższa niż pomostów tętniczych.

Operacja może być wykonana:

• z użyciem krążenia pozaustrojowego (on-pump) — serce jest zatrzymane, pompa przejmuje krążenie; metoda referencyjna;
• na bijącym sercu (OPCAB, off-pump) — bez pompy, ze stabilizatorem unieruchamiającym fragment serca; stosowana u wybranych pacjentów, m.in. ze zmienioną miażdżycowo aortą;
• małoinwazyjnie (MIDCAB) — przez cięcie 5–8 cm między żebrami po lewej stronie, bez przecinania mostka; zwykle jeden pomost LIMA–LAD, na bijącym sercu. U wybranych pacjentów łączy się MIDCAB ze stentowaniem pozostałych naczyń (rewaskularyzacja hybrydowa).

Wybór techniki zależy od anatomii zmian, stanu aorty, wieku, chorób współistniejących i doświadczenia ośrodka.

Przebieg

Pacjent przyjmowany jest zwykle dzień przed operacją. Operacja trwa 3–5 godzin w znieczuleniu ogólnym. W klasycznym CABG dostęp uzyskuje się przez przecięcie mostka (sternotomia), w MIDCAB przez cięcie boczne. Po operacji pacjent trafia na oddział intensywnej terapii, gdzie zwykle w ciągu kilku–kilkunastu godzin jest wybudzany i odłączany od respiratora. Dreny z klatki piersiowej usuwa się w 1.–3. dobie. Pionizacja i rehabilitacja oddechowa zaczynają się od pierwszej doby.

Typowy pobyt w szpitalu: 5–7 dni po sternotomii, 3–5 dni po MIDCAB. Wypis następuje po opanowaniu bólu, przy prawidłowym gojeniu rany i stabilnym rytmie serca.

Rekonwalescencja

• Po sternotomii mostek zrasta się 6–8 tygodni. W tym czasie obowiązują ograniczenia: nie dźwigać powyżej 3–5 kg, nie podpierać się na rękach przy wstawaniu, nie prowadzić samochodu (zwykle 4–6 tygodni). Powrót do pracy biurowej po 6–8 tygodniach, do pracy fizycznej po 3 miesiącach.
• Po MIDCAB brak ograniczeń związanych z mostkiem; powrót do zwykłej aktywności zwykle w 2–4 tygodnie.
• Rehabilitacja kardiologiczna (stacjonarna lub ambulatoryjna) jest zalecana każdemu pacjentowi; poprawia wydolność i zmniejsza ryzyko kolejnych zdarzeń.
• Leki: aspiryna bezterminowo, statyna w dużej dawce, leki zależne od chorób współistniejących. Dalsze leczenie ustala lekarz prowadzący.
• Rany na nodze (po pobraniu żyły) goją się wolniej; obrzęk podudzia może utrzymywać się kilka tygodni.

Ryzyko i alternatywy

Ryzyko zależy od wieku, funkcji serca i chorób towarzyszących; ocenia się je skalami EuroSCORE II lub STS. Orientacyjnie, dla planowej operacji u pacjenta bez ciężkich obciążeń:

• zgon okołooperacyjny: 1–3%;
• udar mózgu: 1–2%;
• zawał okołooperacyjny, konieczność ponownej operacji z powodu krwawienia: 2–4%;
• migotanie przedsionków po operacji: 20–40% — zwykle przemijające, ale wymaga leczenia;
• zakażenie rany mostka: 1–3%, częściej u osób z cukrzycą i otyłością;
• zaburzenia pamięci i koncentracji w pierwszych tygodniach: częste, zwykle ustępują.

Alternatywy: stentowanie (PCI) — mniej obciążające, szybszy powrót do aktywności, ale w chorobie wielonaczyniowej i cukrzycy wiąże się z częstszą potrzebą ponownych zabiegów i wyższą śmiertelnością odległą; leczenie zachowawcze — u pacjentów ze stabilną dławicą i prostą anatomią lub gdy ryzyko zabiegu przewyższa korzyść.

Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →

Pytania