Dla kogo
- Niedomykalność wtórna (czynnościowa) — ponad 90% przypadków. Zastawka jest zbudowana prawidłowo, ale pierścień i prawa komora są rozciągnięte z powodu wady lewej połowy serca, nadciśnienia płucnego lub długotrwałego migotania przedsionków (tzw. niedomykalność przedsionkowa).
- Pierwotna — uszkodzenie samej zastawki: infekcyjne zapalenie wsierdzia (częste u osób przyjmujących narkotyki dożylnie), uszkodzenie przez elektrodę rozrusznika lub defibrylatora, urazy, wady wrodzone (anomalia Ebsteina), rzadko choroby zapalne.
Wskazania (ESC/EACTS 2025):
- W czasie operacji zastawki mitralnej lub aortalnej: ciężka niedomykalność trójdzielna — zawsze; umiarkowana lub łagodna, jeśli pierścień jest poszerzony (≥ 40 mm lub > 21 mm/m² w echokardiografii) lub występowały objawy niewydolności prawokomorowej — również zalecana; dodanie plastyki niewiele zwiększa ryzyko, a zapobiega późniejszej progresji.
- Izolowana ciężka niedomykalność: u pacjentów z objawami (obrzęki, powiększenie wątroby, wodobrzusze, zmęczenie), zanim dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia prawej komory, wątroby i nerek; u pacjentów bez objawów — przy postępującym powiększaniu lub osłabieniu prawej komory.
- Późna niedomykalność po operacji lewej połowy serca: rozważa się zabieg przezcewnikowy lub reoperację w ośrodku z doświadczeniem.
Moment interwencji jest w tej wadzie kluczowy: operacja u pacjenta z zaawansowaną niewydolnością prawej komory i uszkodzoną wątrobą obciążona jest wysokim ryzykiem.
Na czym polega
- Plastyka pierścienia (anuloplastyka) — wszycie sztywnego lub półsztywnego pierścienia, który zmniejsza i stabilizuje ujście; metoda z wyboru w niedomykalności wtórnej. Pierścień pozostawia przerwę w okolicy węzła przedsionkowo-komorowego, aby nie uszkodzić układu przewodzącego.
- Naprawa płatków — przy uszkodzeniach pierwotnych: przeszycia, sztuczne struny, poszerzenie płatka łatą z osierdzia.
- Wymiana zastawki — gdy naprawa nie jest możliwa; zwykle proteza biologiczna (po prawej stronie serca, przy niskim ciśnieniu, protezy mechaniczne częściej zakrzepiają).
- Zabiegi przezcewnikowe — naprawa brzeg do brzegu (T-TEER, klips) oraz przezcewnikowa wymiana zastawki trójdzielnej (TTVR) — u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym; badania z ostatnich lat wykazały poprawę objawów i jakości życia, dane o przeżyciu są gromadzone.
Operację trójdzielną wykonuje się przez sternotomię lub prawą minitorakotomię; izolowaną plastykę można wykonać na bijącym sercu, bez zatrzymywania krążenia wieńcowego.
Przebieg
Diagnostyka: echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa (w tym ocena wielkości i funkcji prawej komory), często rezonans serca, cewnikowanie prawego serca (ciśnienia w płucach), ocena wątroby i nerek. Operacja w znieczuleniu ogólnym z krążeniem pozaustrojowym: 2–3 godziny jako zabieg izolowany, dłużej przy operacji łączonej. Doba na intensywnej terapii.
Typowy pobyt: 6–8 dni; przy zaawansowanej niewydolności prawokomorowej pobyt bywa dłuższy z powodu konieczności odwodnienia i wyrównania funkcji wątroby i nerek.
Rekonwalescencja
- Ograniczenia po sternotomii 6–8 tygodni; po minitorakotomii krócej.
- Leki moczopędne często pozostają przez tygodnie lub miesiące; ich dawkę ustala lekarz prowadzący na podstawie obrzęków i wagi.
- Antykoagulacja: po pierścieniu — zwykle 3 miesiące (dłużej przy migotaniu przedsionków); po protezie biologicznej — 3–6 miesięcy; wg lekarza prowadzącego.
- Echokardiografia kontrolna po 3 miesiącach i po roku, potem regularnie; ocenia się nie tylko zastawkę, ale i prawą komorę.
- Rehabilitacja kardiologiczna zalecana.
Ryzyko i alternatywy
Dodanie plastyki trójdzielnej do operacji zastawki mitralnej zwiększa ryzyko rozrusznika o kilka procent, ale nie zwiększa istotnie śmiertelności. Izolowana operacja trójdzielna ma ryzyko zgonu 3–8% w rejestrach — w dużej mierze z powodu operowania pacjentów zbyt późno, z niewydolnością prawej komory; u pacjentów operowanych wcześnie ryzyko jest wyraźnie niższe. Główne powikłania: blok przedsionkowo-komorowy wymagający rozrusznika (5–10%), krwawienie, niewydolność prawokomorowa, nawrót niedomykalności (częściej po naprawie bez pierścienia).
Alternatywy: leczenie zachowawcze (diuretyki) — łagodzi objawy, nie zmienia przebiegu wady; zabiegi przezcewnikowe — u pacjentów nieoperacyjnych; leczenie przyczyny (np. ablacja migotania przedsionków w niedomykalności przedsionkowej, usunięcie elektrody).
Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →
Pytania
Czy niedomykalność trójdzielna sama się cofa po operacji zastawki mitralnej?
Niekiedy tak, ale u dużej części pacjentów utrzymuje się lub pogarsza, dlatego wytyczne zalecają jednoczesną plastykę przy poszerzonym pierścieniu.
Elektroda rozrusznika uszkadza zastawkę — co wtedy?
W czasie operacji elektrodę można przełożyć lub zastąpić elektrodą nasierdziową; decyzja zależy od typu urządzenia.
Czy zabieg klipsem na zastawce trójdzielnej jest skuteczny?
U dobrze dobranych pacjentów zmniejsza niedomykalność i objawy; nie u każdej anatomii da się go wykonać (duża odległość między płatkami, elektroda w drodze).
Dlaczego przy tej wadzie ocenia się wątrobę?
Bo zastój żylny uszkadza wątrobę (tzw. wątroba zastoinowa), a stopień tego uszkodzenia decyduje o ryzyku operacji i o tym, czy nie jest już za późno.