Zwężenie zastawki mitralnej — komisurotomia lub wymiana

Dla kogo

Dwie postacie wady wymagają innego podejścia:

• Reumatyczna — płatki są zrośnięte w spoidłach, pogrubiałe, z zajęciem strun ścięgnistych; dotyczy głównie osób w średnim wieku, częściej kobiet. Nadaje się do rozdzielenia spoideł.
• Zwyrodnieniowa — masywne zwapnienie pierścienia (MAC) u osób starszych, często z chorobą wieńcową i niewydolnością nerek; spoidła nie są zrośnięte, więc komisurotomia nie pomaga, a operacja jest technicznie trudna.

Do leczenia zabiegowego kwalifikuje się pacjentów z istotnym zwężeniem (pole zastawki ≤ 1,5 cm²), którzy:

• mają objawy — duszność wysiłkową, zmęczenie, kołatanie serca, krwioplucie;
• nie mają objawów, ale występuje wysokie ryzyko powikłań: nowe migotanie przedsionków, przebyty epizod zatorowy, nadciśnienie płucne, planowana ciąża lub duża operacja pozasercowa.

Na czym polega

• Przezskórna komisurotomia mitralna (PMC, walwuloplastyka balonowa) — metoda pierwszego wyboru w wadzie reumatycznej przy korzystnej budowie zastawki (elastyczne płatki, niewielkie zwapnienia, brak istotnej niedomykalności, brak skrzepliny w lewym przedsionku). Przez żyłę udową i nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej wprowadza się balon, który rozrywa zrośnięte spoidła. Zabieg wykonują kardiolodzy interwencyjni.
• Operacja — gdy zastawka nie nadaje się do komisurotomii, przy współistniejącej istotnej niedomykalności, skrzeplinie w przedsionku lub konieczności innej operacji serca. Najczęściej wymiana zastawki (proteza mechaniczna lub biologiczna, z zachowaniem aparatu podzastawkowego); komisurotomia chirurgiczna (otwarta, pod kontrolą wzroku) jest dziś wykonywana rzadko. W zwężeniu zwyrodnieniowym z masywnym zwapnieniem pierścienia operacja wymaga specjalnych technik, a u pacjentów wysokiego ryzyka rozważa się przezcewnikowe wszczepienie zastawki w zwapniały pierścień (metoda w rozwoju, ośrodki referencyjne).
• W czasie operacji zwykle wykonuje się ablację migotania przedsionków i zamknięcie uszka lewego przedsionka.

Dostęp operacyjny: sternotomia lub prawa minitorakotomia, jak w niedomykalności mitralnej.

Przebieg

Komisurotomia przezskórna: znieczulenie miejscowe z sedacją, 1–2 godziny, kontrola echokardiografią przezprzełykową; wcześniej wykluczenie skrzepliny w uszku lewego przedsionka. Pobyt 1–3 dni.

Operacja: przyjęcie dzień wcześniej; badania jak przed każdą operacją zastawki (echokardiografia przezprzełykowa, koronarografia, angio-CT przy dostępie małoinwazyjnym). Znieczulenie ogólne, krążenie pozaustrojowe, 3–4 godziny. Doba na intensywnej terapii. Pobyt 6–8 dni.

Rekonwalescencja

• Po komisurotomii: powrót do aktywności w kilka dni; kontrola echokardiograficzna po zabiegu i co roku — nawrót zwężenia jest możliwy po latach i można wtedy powtórzyć zabieg.
• Po operacji: ochrona mostka 6–8 tygodni (po sternotomii); rehabilitacja kardiologiczna.
• Antykoagulacja: w zwężeniu mitralnym z migotaniem przedsionków — bezterminowo, i to antagonistą witaminy K (warfaryna/acenokumarol), bo leki z grupy NOAC nie są zalecane przy umiarkowanym i ciężkim zwężeniu reumatycznym ani przy protezie mechanicznej. Po protezie biologicznej bez migotania — zwykle 3 miesiące. Schemat ustala lekarz prowadzący.
• Profilaktyka zapalenia wsierdzia; u pacjentów po gorączce reumatycznej — zgodnie z zaleceniami — profilaktyka nawrotów.

Ryzyko i alternatywy

Komisurotomia przezskórna: powodzenie 80–95% przy dobrej anatomii; powikłania — istotna niedomykalność wymagająca operacji 2–10%, tamponada, zator (< 1–2%), przetrwały ubytek w przegrodzie (zwykle bez znaczenia).

Operacja wymiany zastawki mitralnej: zgon okołooperacyjny 2–5% w zależności od stanu pacjenta i nadciśnienia płucnego; udar 1–3%; krwawienie wymagające reoperacji 3–5%; rozrusznik 3–5%. W zwężeniu zwyrodnieniowym z masywnym zwapnieniem ryzyko jest wyraźnie wyższe.

Alternatywy: leczenie zachowawcze — leki moczopędne, kontrola rytmu, antykoagulacja — łagodzi objawy, nie usuwa zwężenia; właściwe przy łagodnej wadzie lub gdy zabieg nie jest możliwy.

Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →

Pytania