Niedomykalność zastawki mitralnej — naprawa, wymiana, TEER

Dla kogo

Rozróżnia się dwa zasadniczo różne typy wady:

• Pierwotna (organiczna) — uszkodzona jest sama zastawka: najczęściej wypadanie płatka (zmiany zwyrodnieniowe, dotyczące 1–2,5% populacji), pęknięcie struny ścięgnistej, rzadziej infekcyjne zapalenie wsierdzia lub choroba reumatyczna.
• Wtórna (czynnościowa) — zastawka jest zbudowana prawidłowo, ale nie domyka się z powodu powiększenia lewej komory (po zawale, w kardiomiopatii) lub lewego przedsionka (w przewlekłym migotaniu przedsionków).

Wskazania do zabiegu w ciężkiej niedomykalności pierwotnej (wg ESC/EACTS 2025):

• objawy — duszność, zmęczenie, kołatanie serca;
• brak objawów, ale osłabienie lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 60%) lub jej powiększenie (wymiar końcowoskurczowy ≥ 40 mm);
• brak objawów przy prawidłowej komorze, jeśli pojawia się migotanie przedsionków, nadciśnienie płucne lub znaczne powiększenie lewego przedsionka, a zastawka rokuje trwałą naprawę w doświadczonym ośrodku — wytyczne z 2025 r. dają tu klasę I przy spełnieniu określonych kryteriów.

W niedomykalności wtórnej najpierw optymalizuje się leczenie niewydolności serca (leki, ewentualnie terapia resynchronizująca); zabieg rozważa się, gdy objawy utrzymują się mimo leczenia, a rokowanie po zabiegu jest realne.

Decyzję podejmuje Heart Team z udziałem kardiologa, kardiologa interwencyjnego, kardiochirurga i specjalisty niewydolności serca.

Na czym polega

• Naprawa (plastyka) zastawki — metoda z wyboru w wadzie pierwotnej. Polega na usunięciu lub przeszyciu wypadającego fragmentu płatka, wszczepieniu sztucznych strun ścięgnistych (nici z PTFE) i wszyciu pierścienia stabilizującego. W doświadczonych ośrodkach naprawia się ponad 90% zastawek zwyrodnieniowych; naprawa daje lepsze przeżycie odległe niż wymiana i nie wymaga stałej antykoagulacji.
• Wymiana zastawki — gdy naprawa nie jest możliwa (zaawansowane zwapnienia, choroba reumatyczna, zniszczenie po zapaleniu wsierdzia). Stosuje się protezę biologiczną lub mechaniczną; zachowuje się aparat podzastawkowy, aby chronić funkcję lewej komory.
• Dostęp małoinwazyjny — przez prawą boczną minitorakotomię (cięcie 5–7 cm między żebrami), z kaniulacją naczyń w pachwinie i wideoskopią; mostek pozostaje nienaruszony. W wybranych ośrodkach dostęp robotowy. Nie każdy pacjent się kwalifikuje (m.in. przy zrostach opłucnowych, ciężkiej miażdżycy tętnic udowych, konieczności równoczesnych by-passów).
• Przezcewnikowa naprawa brzeg do brzegu (TEER, np. MitraClip) — przez żyłę udową wprowadza się klips spinający oba płatki w miejscu przecieku. Stosowana u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym w wadzie pierwotnej oraz — przy odpowiedniej anatomii — w wadzie wtórnej opornej na leczenie farmakologiczne, gdzie wykazano poprawę przeżycia i zmniejszenie hospitalizacji.

W czasie operacji zastawki mitralnej często wykonuje się jednocześnie ablację migotania przedsionków i zamknięcie uszka lewego przedsionka, a przy istotnej niedomykalności trójdzielnej — jej plastykę (osobne strony).

Przebieg

Przyjęcie dzień przed operacją. Wymagane badania: echokardiografia przezprzełykowa (dokładna ocena mechanizmu wady), koronarografia lub angio-CT wieńcowe, przy dostępie małoinwazyjnym — angio-CT aorty i tętnic biodrowych. Operacja w znieczuleniu ogólnym z krążeniem pozaustrojowym trwa 3–5 godzin; wynik naprawy sprawdza się śródoperacyjnie echokardiografią przezprzełykową. Doba na intensywnej terapii.

Typowy pobyt: 5–7 dni (operacja), 2–4 dni (TEER).

Rekonwalescencja

• Po sternotomii: ochrona mostka 6–8 tygodni. Po minitorakotomii: ból międzyżebrowy przez 2–4 tygodnie, ale bez ograniczeń „mostkowych”; powrót do aktywności szybszy.
• Po naprawie: antykoagulacja zwykle przez 3 miesiące (do wgojenia pierścienia), potem zależnie od rytmu serca; po protezie mechanicznej — bezterminowo; po TEER — zwykle leczenie przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe przez kilka miesięcy, wg lekarza prowadzącego.
• Echokardiografia kontrolna po 6–12 tygodniach, po roku, następnie regularnie.
• Rehabilitacja kardiologiczna zalecana. Profilaktyka zapalenia wsierdzia przed zabiegami stomatologicznymi.

Ryzyko i alternatywy

Orientacyjnie dla planowej naprawy zastawki w wadzie pierwotnej: zgon 1–2%, udar 1–2%, krwawienie wymagające reoperacji 2–4%, rozrusznik 2–4%, migotanie przedsionków po operacji 30–40%. Ryzyko wymiany jest nieco wyższe niż naprawy, a operacji w wadzie wtórnej — wyższe z powodu współistniejącej niewydolności serca. Trwałość naprawy: ponad 90% pacjentów bez ponownej operacji po 10 latach przy wypadaniu płatka tylnego; nieco mniej przy płatku przednim lub obu.

TEER: zgon 30-dniowy ok. 1–2%, ale u części pacjentów pozostaje umiarkowana niedomykalność; skuteczność zależy od anatomii.

Alternatywy: leczenie zachowawcze — w wadzie pierwotnej nie zatrzymuje uszkodzenia komory; w wadzie wtórnej jest podstawą przed każdym zabiegiem; wymiana przezcewnikowa zastawki mitralnej (TMVR) — metoda rozwijająca się, dostępna w wybranych ośrodkach i sytuacjach.

Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →

Pytania