Dla kogo
Przyczyny: zastawka dwupłatkowa, poszerzenie opuszki i aorty wstępującej (wada aortalna „z rozciągnięcia”), przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia, choroby tkanki łącznej (zespół Marfana), rzadziej rozwarstwienie aorty lub choroby zapalne.
Do operacji kwalifikuje się pacjentów z ciężką niedomykalnością, u których:
- występują objawy — duszność wysiłkowa, zmęczenie, kołatanie serca, ból w klatce;
- nie ma objawów, ale lewa komora jest powiększona lub osłabiona — orientacyjnie: frakcja wyrzutowa ≤ 50%, wymiar końcowoskurczowy > 50 mm (lub > 25 mm/m² powierzchni ciała); wytyczne z 2025 r. dopuszczają wcześniejszą operację przy mniejszych wymiarach w ośrodkach z doświadczeniem w naprawie zastawki;
- aorta wstępująca lub opuszka jest poszerzona do progów operacyjnych (patrz strona o tętniaku aorty wstępującej) — wtedy zastawkę leczy się w czasie tej samej operacji;
- planowana jest inna operacja serca.
Umiarkowaną niedomykalność obserwuje się: echokardiografia co 6–12 miesięcy, u wybranych pacjentów rezonans serca do dokładnego pomiaru objętości komory.
Na czym polega
Wybór metody zależy od budowy płatków i opuszki aorty:
- Naprawa zastawki — jeśli płatki są elastyczne, a przyczyną wady jest ich wypadanie lub poszerzenie pierścienia, można je zszyć, skrócić lub ustabilizować pierścieniem. Naprawa zachowuje własną tkankę, nie wymaga leczenia przeciwkrzepliwego i nie zużywa się jak proteza biologiczna; wymaga doświadczonego zespołu i nie każda zastawka się do niej nadaje.
- Operacja oszczędzająca zastawkę z wymianą opuszki (David, reimplantacja) — gdy przyczyną jest poszerzenie opuszki, a płatki są zdrowe: wymienia się opuszkę i aortę wstępującą na protezę naczyniową, a własną zastawkę wszywa do jej wnętrza. Najczęściej u młodszych pacjentów, w tym z zespołem Marfana.
- Wymiana zastawki — proteza biologiczna lub mechaniczna, jak w zwężeniu zastawki; zasady wyboru te same.
- Operacja Bentalla — jednoczesna wymiana zastawki, opuszki i aorty wstępującej na protezę złożoną (zastawka wszyta w protezę naczyniową) z ponownym wszczepieniem ujść tętnic wieńcowych; stosowana, gdy zarówno zastawka, jak i opuszka wymagają wymiany.
Dostęp: pełna sternotomia (operacje opuszki) lub ministernotomia (izolowana zastawka).
Przebieg
Przyjęcie dzień przed operacją; wcześniej wykonuje się angio-CT aorty i, u pacjentów po 40. roku życia lub z czynnikami ryzyka, koronarografię. Operacja w znieczuleniu ogólnym z krążeniem pozaustrojowym trwa 3–5 godzin (dłużej przy operacjach opuszki). Śródoperacyjna echokardiografia przezprzełykowa ocenia wynik naprawy przed zamknięciem klatki piersiowej. Doba na intensywnej terapii, następnie oddział.
Typowy pobyt: 6–8 dni.
Rekonwalescencja
- Ochrona mostka 6–8 tygodni; zasady jak po każdej sternotomii.
- Po naprawie lub operacji oszczędzającej: zwykle aspiryna przez kilka miesięcy, bez stałej antykoagulacji. Po protezie mechanicznej: antykoagulacja bezterminowo.
- Echokardiografia kontrolna przed wypisem, po 3 miesiącach, po roku, potem regularnie — po naprawie zastawki kontrole są szczególnie ważne, bo niewielka nawracająca niedomykalność jest możliwa.
- Kontrola ciśnienia tętniczego ma znaczenie dla trwałości naprawy i protezy aorty; leczenie ustala lekarz prowadzący.
- Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami stomatologicznymi.
Ryzyko i alternatywy
Orientacyjnie: zgon okołooperacyjny 1–3% dla izolowanej zastawki, 2–4% dla operacji opuszki u pacjentów planowych; udar 1–2%; krwawienie wymagające reoperacji 3–5%; rozrusznik 2–5%. Po naprawie zastawki ryzyko ponownej operacji z powodu nawrotu niedomykalności wynosi orientacyjnie 1–2% rocznie i zależy od anatomii wyjściowej.
Alternatywy: leczenie zachowawcze i obserwacja — właściwe przy umiarkowanej wadzie lub gdy komora jest prawidłowa; leki obniżające ciśnienie mogą spowolnić progresję, ale nie zastępują operacji; TAVI — w czystej niedomykalności ma ograniczone zastosowanie (brak zwapnień, na których proteza mogłaby się oprzeć), stosowane wyjątkowo u pacjentów nieoperacyjnych.
Więcej o tym, jak wybiera się między operacją a zabiegiem przezcewnikowym →
Pytania
Dlaczego operować, skoro nic nie boli?
Bo nieodwracalne uszkodzenie lewej komory rozwija się bezobjawowo. Wymiary komory i frakcja wyrzutowa w echokardiografii są w tej wadzie ważniejsze niż samopoczucie.
Czy naprawa jest lepsza niż wymiana?
Gdy jest wykonalna i trwała — tak: bez protezy, bez antykoagulacji, z mniejszym ryzykiem zapalenia wsierdzia. Nie każda zastawka nadaje się do naprawy; decyzję często podejmuje się ostatecznie w trakcie operacji.
Czy zastawka dwupłatkowa zawsze wymaga operacji?
Nie. Wymaga regularnych kontroli echokardiograficznych i oceny aorty; operuje się, gdy wada lub poszerzenie aorty osiągną progi.
Czy po operacji Davida trzeba brać leki przeciwkrzepliwe?
Zwykle nie na stałe; własna zastawka pozostaje na miejscu.
Jak długo trwa proteza aorty?
Proteza naczyniowa z tworzywa nie zużywa się; kontrole obrazowe dotyczą pozostałej, nieoperowanej aorty.